日々これ2002年5月分 　 　


日々これ格闘
病院中間管理職のストレス解消と、ゴルフ技術論(否精神論）かな。
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2002年 5月 1日 マナー
■ お天気

先日も楽しくゴルフをしました。天気もよく、大分溶けたとはいえ雪を載せる月山山系に囲まれた雄大な景色の中でショットする時の気分は最高です。　ところが今回は後ろの組のマナーがひどく大変不愉快でした。平気でティーショットを打ちこんでくるし、フォアーと注意を喚起することもなく　一度は私の頭上を越えていったこともありました！　きっと飛距離を自慢したいのでしょうがひどいものです。ハーフ終わったところでクラブマスターに話したのですが食事中に謝りに来るでもなく後半も同様です。　ところが14番ティーグランド　同僚のショットしたボールが、故意か？　偶然か？　斜め右で待機するその無礼者たちに向かって激しく飛んで行きました。　　そしてその後彼らは振り向いても確認できないくらい、はるか後方を歩き、終了後クラブハウスでも顔を合わさず退散したようです。　

ゴルフボールの打ち込みは恐怖です。当たれば命にも関わります。そんな中で楽しむのですから　十分マナーは守りたいものですね。

2002年 5月 2日 矯正２
■ お天気

次男の歯も大分矯正されてきました。でも○十万円以上はかからないといった費用も、やれ病院にいってCTを撮って来い、切開して縫合が必要だからなどという話がぞろぞろ出てきて　なんか　はじめと違うのじゃないのという気持ちですネ。でも先日歯の矯正の費用が新聞で取り上げられていましたネ。標準的なケースで60-100万円だそうです。うち材料費が１割、人件費が12万円くらい、純利益が40-80万円といったところでしょうかと。　ずいぶん儲けている感じがしますが、　新患は月１人くらい、卒後５年間無給で働き矯正専門医になったなどという事情を考えると　確かに高くはないかもしれません。

物の価格は需要と供給で決まる原則を考えればこんなものですしょう、 まあ　“治ればよし”　ですね！
2002年 5月 3日 自然の声
■ お天気
painless

臨床家にとって自然の声を正しく聞くことほど重要なことはないそうです。自然の声である患者さんの訴えや症状を十分聞いて　そこからどんな病気が考えられるか推測して、検査を駆使して、最終的に正しい診断や適切な治療法にたどり着くと。でも自信のある医者は皆これを実践していると言うでしょう。しかしもっと重要な資質はその自然の声を疑うことなのだとありました。私もそう思います。検査データでも訴えでも　本当だろうか？っていつも疑っています。本当に自分は正しいことをやっているのかとも..　そして自然の声を正しく聞くの　“正しく”というのは実はこの疑う過程があって始めて成り立つのだと　思っています。

手術の合併症を減らすにはどうすればよいか？　　こんなところに答えがあります。
2002年 5月 4日 竹内六郎展示会
■ お天気

昨日は、家族サービスでイチゴ狩りに行きましたが、所は予想以上に近場で、またそんなに沢山食べれる訳でもなく、美味しいところを少しいただいて、早々に帰って来ました。　時間が余ったので前から行きたかった酒田美術館を訪れました。連休中は“絵の詩人　竹内六郎の世界展—忘れえぬこころの風景”を特集してました。どういう人か知らなかったのですが、週刊新潮の表紙を長く描いていた人とのことです。なんとも不思議な絵で　どちらかというと　子供の視点を　絵にしたような？　また牧歌的であったり　回想的であったり・・・　　でもエルンストみたいなシュールな感じもあって結構楽しめました。

美術館はまだバブルの頃から計画されていたもののようで　前市長の功績のひとつですが、とっても立派なつくりで、眺めもよく、飯森山文化地区を代表する施設です。また来たいと思えました。
2002年 5月 5日 Good-bye Disco！
■ お天気


以前行った飲食店にブラジル出身の人がいましたが、“アマゾンに棲むディスカスという魚を知っているか”と尋ねましたが通じませんでした。ラウンドなさかなで・・と説明すると“oh! Disco!!”と　ディスコと呼ぶのだそうです。そして観賞魚としての認識はなく、塩漬けにして食べるのだ。だけど美味くないとか言ってました（野蛮なやつらめ）。　私の家では当然食用でなく観賞魚として長年飼っておりましたが、実はこの業界　今や壊滅的状態で新種の出現もなく、値崩れもはなはだしく、愛好家は次々と離れ　ショップも倒産し　当家でもいよいよ整理する決心をしました。　最盛期は７つの水槽（水量750L）を管理し、オーバーフロー設計　ドライ外部濾過槽　純水作製装置と豪華な設備でしたが、一年前４つの水槽をたたみ、また昨日２つたたんで　ひとつだけとしました。でも優雅に泳ぐデイスコを観ながら飲む酒は格別のもので、この雰囲気，気分，ムードが忘れられずなんとか数匹だけは維持しようかと思っております・・　でも投資設備がひとつの水槽に凝集されたので　完璧な環境にはなりました。
2002年 5月 6日 アイズ　ワイド　シャット
■ お天気
気分最高！

トム・クルーズ　とその奥さん（今もだっけ？）のニコール・キッドマン主演の映画。数年前のもの。一部成人向け（+）につき家で観れなかったのですが、この前手術までの待ち時間を利用して職場で観賞しました（といってもトータル一ヶ月かかりましたが）。訳の解らんストーリーでしたが、キューブリック監督は最後にキッドマンが語る5分間のセリフを言いたかったようです。『幸せと不幸せは紙一重。幸せなんて、非現実的な妄想にさえ簡単に揺らいでしまうのだ。不可思議な世界がないのではない。見えていないだけなのだ。その不可思議な世界が夢だろうと現実だろうと大差ない。』
よくわからん？　ようは心の持ちようだ　ということだろうか。すみません。つまらない話でした。
次は極道の妻たち　赤い殺意　高島礼子編です。これはまたシンプルで判りやすそうです。

2002年 5月 7日 公共事業
■ お天気
休みボケ

　○○市の市民会館　まったく進みません。建設会社が試算すると２９億かかるというものに市が提出した額は２１億。これでは落札しても倒産するといって　誰も札を出さないそうです。以前は業者同士で適当に仕事を分配しあう仕組み　いわゆる談合があったのですが、箱物発注が減りそんな余裕がなく、本当の競争社会になっているようです。　一見これは良い状態のように思えるのですが、でも最近非常に安い額で落札する業者が出現しているのだそうです。これは行政発注の際の『前渡し金』欲しさからなのだと指摘がありました。“兎に角今金が欲しい　後のことはなんとかなるだろう”　要はその場しのぎ！　開き直りに近いかもしれません。　そしてこの現象は業界の体力の限界を示すものでまた更なる消耗をもたらすものだ！　国、自治体はそんなに値切るな！！　というご意見、忠告でした。

　税金で作るのだからできるだけ安く・・という考えと　税金を払う産業の体力を消耗させてどうするつもりだ・・と　なかなか相反する考えのようで、これもまたバランスのよい指導者にしか解決できないのでしょうか？

2002年 5月 8日 ヤフーオークション
■ お天気
やる気満々

漸くまた出品できるようになりました。口座で自動振替の設定をして、さらにヤフーウォレットだかの登録をして・・なのですが、うっかり先走って手順を踏まなかったため、また連休に入ってヤフーが動かなかったため大分手間取りました.　がこれで漸く参加できます。でも出品した品物の注目度をあげる仕掛けを作りこれに細かく課金して・・と『ヤフーもがめつい商売しだしたな』といった感じです。しかし出品したものがどれくらいアクセスされて　どのように注目されて、どのような駆け引きで入札されるかを裏からみれる楽しみは味わってみないと解りません。

正直　今まで損な取引もやっているのですが　帳消しです！
2002年 5月 9日 ネットの会話を同時通訳
■ お天気
cloudy
　　

　IT革命は産業革命以来のライフスタイルに大きな変貌をもたらす可能性ありといわれて久しいと思います。つまり、家にいながら仕事ができるようになれば　職場へ通勤する必要がなくなるということです。でもいくらIT化が進むといっても国家間のボーダーレスがそう簡単に進むものではない！ヨーロッパだってやっとユーロ、　政治の統一などまだまだ。それに言葉の障壁はそんな簡単に取り除けるものではない、と思っていました。　が、“今度はネットで同時通訳！”　だって。これはちょっとすごいですね。要は国際的な学会が本当にネットでできてしまう、自国にいながら発表討論が可能ということでしょう。電子会議もあるし仕組み自体は驚くほどのことではないかもしれませんが、言葉の障壁を乗り越える　というのは画期的です！　

でもせっかくの海外旅行の機会がつぶされてしまい、研究者の学問への意欲をそぐ結果にならないかと心配するのは私だけでしょうか？
今まとめている仕事　急ぎましょう！！

2002年 5月10日 降圧療法の効果
■ お天気
晴れ

　降圧療法とは血圧を下げる治療のことです。なぜ血圧は下げなければならないのか？そう、当たり前ですが脳卒中、心疾患の予防のためです。私もそう解釈し、臓器保護も考えて治療を続けています。最近、ある雑誌で降圧は痴呆すらも予防するという記載をみました。とくにCa拮抗薬、ACE阻害薬は脳血流を増やし自動調節能をも正常化するそうですが、脳血管性痴呆のみならずアルツハイマー型痴呆にも大変有効なのだそうです（結構驚き！）。　
　
　でも私ももうかなり内服治療継続しているのですが、あまり有効性を確認できていません。アルコールが拮抗薬になっているのでしょうか？
2002年 5月11日 シンガポールでは
■ お天気
涙

　日本、ドイツは社会保険、イギリスは税金をベースにした医療保障制度ですが、シンガポールは貯金なのだそうです。国民に強制的に医療目的の貯金をさせて国が運用。しかし医療費として使えば非課税で家族であれば誰が使っても良い。保険制度のように使わなければ損ではなくて、自分の貯金だから無駄をせずに賢明に使わなければならなくなってくる、要は医療の価値も解るし納得行くように使えるということです。しかしすべてこれだと医療を受けられない人が沢山出てきそうですが、このような部分を上乗せして、受けられる医療に幅を持たせても良いかもしれませんね。
2002年 5月12日 ＰＧＡ　バイロン・ネルソン・クラッシック
■ お天気
泣


　３日目　丸山首位！　すごい！　タイガーもミケルソンも出場しているこの有名な大会で。16番まで11アンダー。17番のショート、左は池、右はピンそばのバンカー、レフティー（ノンレフティー）のスライサー（フッカー）が最も不得意とするシチュエーション。このティーショットで決まるかな〜　てみてましたがなんとピンの上３メートルにぴったり！　なかなかあそこは狙えない！！　　明日が大変楽しみになってきました。　２勝目　頑張って！！

　私は　本日も　ゴーストバスターです。
2002年 5月13日 日本人を見直した！
■ お天気
日本晴れ

レイコックをプレーオフでかわした佐藤信人、カーリーウェッブ負かした不動ゆり、なんとあの準メジャーに近いバイロン・ネルソンでタイガー、ミケルソンなど並み居る強豪を抑えて優勝した丸山茂樹！！　昨日から本日にかけて　ゴルフファンにはとっても素晴らしい２日間でした。日本人ってすごいよ。“自信を失った日本人？”いやいやそんなことない！今の若い奴ら新人類だ！！　感無量です。　

次はＷ杯ですか！！
2002年 5月14日 病診連携を促進するもの
■ お天気
headache

機能分担をして地域として効率的合目的な医療を展開＝病診連携　が好ましいわけですが、まだ仕組みなど色々足らないものが多いような気がします。情報の共有、標準化、伝送など多くの場面でＩＴの必要性は理解できますが、かといってＩＴを導入すればすべて解決というわけでもないようです。なにより6５歳以上のＤｒにまずＩＴを理解できるか？という大きなハードルがありそうです。　また在院日数の整合性から急性期　慢性期病院の役割分担の整理が必要ですが、では亜急性期の患者さんを診るのは誰か！　後方受け皿となる診療所、療養型病院の実力差、特徴づけはどうします？同じ医療をしたとき病院のほうが安いという診療報酬体系の矛盾は病診連携に逆行しない？　また連携の橋渡しはＰＣで本当にいいの？　地域医療室を作れば　なにか一気に解決されそうな気もしますが、　『医療連携はまさに　face to faceのヒューマンリレー　システムさえ作れば自動的にスムーズに進むわけではない　病院のポイントとしては優秀なコーディネータを確保し彼らがいかに十分活躍できる環境を作るかだ』　とありました。

所詮人間がやることですから、人対人、信頼関係が　最も重要なのですね！どの世界でも同じです。
2002年 5月15日 藩陽亡命者事件
■ お天気
落胆

注目していた総領事館問題――　国家間のプライド、通すべき筋のぶつかり合い、これに人道政治問題が絡んで、、一体どういう決着をつけるのか、緊迫した雰囲気がただよって、、　え？？　朝のニュース？　亡命者は追い返せ！？だって！！　
がっかりなんてものではありません。　先日日本の若者はすばらしいと誉めたけど、日本の年寄りは腐っている！！！でしょうか。　今後　敬老の日の見直しと、行政（○○才以上）のリストラを考えるべきですか　日本では！

結構恥ずかしい　ですね　　川口さん。
2002年 5月16日 ケロイド
■ お天気
怒？努！

一般的に手術創がケロイドになると、なかなか治せません。軟膏が最も一般的、また内服薬もあり使ったこともありますが、さほど劇的でなく　ピリピリがよくなったかな　ていど。切除しなおしてもまたなるので通常はあきらめてくださいと言ってます。でも先日ある人から　スーパーライザーの照射でかなりよくなったと聞きました。半信半疑でネット検索すると　なんと沢山の情報があるではないですか！　光の中で最も深達性の高い波長帯の近赤外線（0.6μm〜1.6μm）を高出力でスポット状に照射することを可能にした初めての光線治療器で、その効果は、ペインクリニックをはじめ各科で認められ、いま医療現場で大きな注目を集めているのだそうです。これはちょっと面白いかもしれません。でも保険点数が40点、再来点数がすごく下がった今、病院では買ってくれないでしょうね。でも治せないケロイドが直るのだそうですよ！
2002年 5月17日 何で大臣批判なのだろうか?
■ お天気


いつもそうだけど、問題が起こって責任問題になると　必ず大臣の更迭、責任追及が出てきますよね。誰が悪かったのか、どのような仕組みが良くないかの議論は　後送りで　まず責任者の首を切れと。　でも川口（順○！）さんだって外務大臣になって　まだ　数ヶ月！　これでどうして中国-北朝鮮国境近くの緊迫した状態を把握し、かつ問題が起きたときに冷静、的確な判断ができると　考えるのだろうか。誰がやったってできやしない。なぜ羽○　○藤　亀○はあんなことを言うのだろうか？　相変わらずつまらんこと　やってるよね　税金使って。

　鈴○氏の辞職勧告決議案　見送り？？　そんな手続きいいから　　はやく誰か○めさせろ！
2002年 5月18日 中国との取引　加速だって
■ お天気
霧雨

　ごたごたはともかく　わが国ではＷＴＯに加わった中国との取引がすごい勢いで進んでいるそうです。　山形県内でも46％の企業がすでになんらかの取引をしているとのこと。輸入が36％　また委託加工が14％で低廉な労働力、資材調達の利便性が利点の最大な理由のようです。わが国だけでなく例えば米国　モトローラの中国への投資総額はなんと34億ドルです。これだけ　注目されている中国　私も一時貯金は“元”でなどと思いました。しかし今回のような事件、日本ではちょっと想像できない政治　文化の違いを思うと　投資債権回収の不安、理不尽な“扱いの一方的変更”などが懸念されてちょっとリスキーですね。魅力ある話には　裏もあるでしょうし、落とし穴もね。
2002年 5月19日 薬剤処方実態レポート
■ お天気
nausea


　というレポートが送られてきました。以前目的別に“あなたが使う使用頻度の高い薬をお教えください”というアンケートに何気なく答えた　そのまとめが内容です。鎮痛剤や抗生物質など色々とその使用順位が書かれてありましたが、結構私は上位のもの（人気のあるもの）を自分では使っているのだと知りました。　というより、誰が使ったって　良いものは多く使われる　ということなのでしょうね！　厚生労働省もこういうデータを参考に保険適応のある薬の整理を考えればよいのではと思いました。　でも　面白いことに　私の専門領域での使用薬剤はトップ５位に入っていませんで、一般的でない使い方ということになってしまいました。ちなみのこのアンケートは一般医からのものの結果だったようです。
2002年 5月20日 なにやってんだか
■ お天気
豪雨かな


人間というのは愚かなもので、意識しないと見えなくなるし、見えない奴がおろかに見えてくるし、　でも見えない奴には気持ちが通じない。なんとなくキューブリックの言いたいことが解ったような気がしてきた。　でもしがらみの中では　どんな形でもいきつくところは　諦念しかない。うーむ　哲学だね！
2002年 5月21日 診療材料の今後は？
■ お天気

　　術後患者さんの痰の吸引に使う吸引管、これ従来は一度使っても消毒し一日はこれ一本で、　という体制でした。これを丸っきりのディスポにできないかと感染症対策委員会から提案がありました。消毒液のコスト減を考えると、逆に費用は安くなり当診材委員会でも、『いいことずくめではないか！』　との結論になりそうでした。　でも待てよ？　吸引管の廃棄はいかに？　　今　環境汚染は　従来の産業公害のように被害者と加害者が明確に区別できるものではなく、日常の生活や通常の産業活動が環境汚染の原因となっていて、すべての人々が加害者でかつ被害者のいう構図になっております。この吸引管もまったく同様で、院内感染、経済費用の面からはメリットは大変大きいのですが、環境汚染からは大きくマイナスです。　とても使いやすいディスポですが、その取り扱いは、今後十分に考えて決めていく必要がありますね。
（訂正）市が素晴らしい焼却施設をつくってくれたおかげで現在埋め立てごみの種類が減ってますって。
2002年 5月22日 借金
■ お天気

川奈ＧＣ負債670億円で身売り決定！　預託金ビジネスはバブル崩壊後成立せず、このような仕組みは今後なくなるだろう、日銭稼いでやっていくしかないって。あんな有名なゴルフ場でも　だめなのですね。昨日　東北大学負債800億円、大学病院年間収入200億円　支出300億円と聞きました。東大はもっとすごい　1000億の債務だそうです、阪大も・・て。そうすると法人化後は旧帝大軒並み倒産　ということになるのかな？

私の家は自動車のローン以外借金なし！優良企業でした（笑）。

2002年 5月23日 どっちの言い分（保険審査１）
■ お天気
回復傾向

　非常に重症な呼吸不全の人のとき、人工呼吸器付けて　喀痰吸引して　ネブライザーつけて・・　ってやるのが常識。でも診療報酬の請求としては　どれか高いもの一つしか請求できない。
実地医師はあれも　これも　やってるのだから請求して当たり前と。喀痰吸引を削ったりしたら　『何をいってるか　お前は殺す気か！』とお怒りの再審請求！これに対して支払い側　『何もやっていけないとは言っていない、やっても請求できないということですから、その辺を間違えないように』との返答。　　さてどちらが正しい？　ヒューマニズム？　　出来高払いでなく包括医療と同じ問題ですね。人工呼吸での請求はすべてを包括した手技であると。するとネブライザーを節約して　吸引もできるだけ回数を減らして
　　←これが資本主義　ですか！
2002年 5月24日 胃がんと胆石（保険審査２）
■ お天気
はきけ

　胃がんの根治術をやって、胆嚢摘出術も一緒に　といった場合、胆摘は1/2の料金です。これリーズナブル？　以前はまったく請求できなかったので　はじめ得をした気持ちになりましたが　はたして　これで正しいの？　アンパン買ったついでに　ジュース購入したら　半分の値段で買えますよ〜　今スラックス買えば　2本でこの値段！　というのと同じのような・・　一口に胆摘といったって手術の難易度はピンからきりまで。これならおまけといえる手術もあれば　これで1/2!?というのもあります。でも+0は決して無く　そうですね僕の印象からは　8掛けくらいかな。　手術のビデオ撮影してその完成度を判定してその上で　『この手術○○円！』というのどうだろか？

2002年 5月27日 どっちのＥ
■ お天気
活動性高

求められる医療にEBM（エビデンス-ベイスト-メディスン（evidence based medicine））
というのがあります。要は証拠、根拠のある事実に基づいた医療ということですが、結構むずかしい。ところが先週肝癌治療学会に行ってきた同僚から肝臓癌の治療法についていくつか情報を聞きました。『門脈に選択的にカテーテルを入れて当該区域を塞栓、さらにエコー下で今度は支配動脈を穿刺してここからやはり塞栓　→　結果がん細胞のある区域は壊死に陥る』という治療法の報告がありましたと、　私：『それ臨床の話　実験の話？』　同僚：『臨床でした』　　こういうのもＥＢＭです。ただしＥは　experiment（エクスペリメント　実験）の頭文字です。　

解りづらくてすみません。要は実験的な医療が行われ、誇らしげに報告されていることを皮肉っただけです。
2002年 5月28日 診療報酬ダウンの中身
■ お天気

2.7％の引き下げとなりましたが、あるニュースを読んでたら、『2.7％！　とんでもない！
診療所で5日来院される方の報酬は12％減　7日通った患者さんは25％減、　なんと14日来院だと37％の報酬減になるそうです。再来に依存した科、腰が痛くて理学療法を・・なんて場合は大変なことになっちゃうのですね。　そんなに病院に通うなと厚生労働省は言っているわけです。中小病院なんて潰れるところ数多でしょうって！』
なるほど全体では2.7％でも　もろ逆風を受ける機関は大変なものですね！！
2002年 5月29日 笑いと免疫
■ お天気
stable

心から笑ったり泣いたりすることが、慢性疾患患者の免疫系を賦活・調整して臨床経過を改善するという報告は有名なのだそうだ。　ところで私の患者さんでも高度進行胃がんの手術をし、まず再発するな　と思って外来フォローし　案の定　腫瘍マーカー（再発すると上昇します）が上がってきた、　あと半年か　と思った方がおります。ところがその後今まで6年間　元気に生きておられるのです。　本人曰く“季節の変化を楽しみ　あせることも心配することもなく　のんびりと生活を楽しんでます　鳥のさえずりや　新芽の出現にも喜びを感じることができて　自然に溶け込んだような生活をしてます”って。
そのような患者さんを経験すると　穏やかな感情は　癌の眠りを誘う（＝ドーマンシー（dormancy））って本当にあるのだなって感じますね。

2002年 5月30日 拍手喝采　“私の視点”
■ お天気
キャハハ

　5月28日の某新聞　私の視点　『廃止すべき診療報酬制度』大いに共感しました。詳細は新聞を見てもらうこととし、意見の根拠となるポイントあげさせていただきました。
１）医療の技術料が大変低い。特に日本の医師の技術料はアメリカの2割程度である。
２）深刻な経済状況にもかかわらず医療周辺産業の利益は高い水準を維持し、医薬品の医療費に占める割合はアメリカの2倍である。
１）は特に病院でその傾向がはなはだしいでしょう。
また２）！！　これ事実、真実、確実！！　ある製薬会社の人が言っていました、『うちはまだ小春日和だと！！』　今製薬会社の人（ＭＲ）とは人柄、実力、勤勉さを見て会うようにしていますが、今後非該当者は厳しく出入り禁止にする予定です。会う医者の専門すら知らずに一体何しに来るのでしょう！？　
2002年 5月31日 205点ルール
■ お天気
平常心

205円以下の薬剤は保険請求レセプトに記載しなくて良い決まりが以前からありました。
チェックが煩雑になるからです。ところが今度この決まりが無くなりすべての薬がレセプトに表記されるルールに変わりました。そうすると今度はその薬剤が適応となる疾患名をすべてレセプトに記載しなくてはならなくなります。しかしこれだと支払い側のチェックが煩雑になります。
　→じゃ　主病名と副病名をつけて　これから類推される薬剤に関しては病名の記載はいらないことにしよう（厚労省）　→結局レセプト点検でさじ加減してくれ（支払い側）　→では誰がさじ加減の判断をするの（私）　→　現場一人一人の医師がやれ（副院長）　→　大まかな指針はあるの？無ければつくって欲しい（私）　→　厚労省もまだ思案中のようで作れない（副院長）　→　それではそんな段階で現場の医師に押し付けられたってできるわけが無い！責任逃れと仕事の押し付けではないか！（私）
結局医事課が責任を持ってまずこれからの試行錯誤の方向性を検討し、その結果を記録分析して今後に生かそうと　　いうことになりました。　

またまた　解りづらい話でしたが、結局　規則規定が何に影響されて決まっていくかがよく解ります。　その場のなり行き　だけなのですね。　決まりごとが決して正しいわけではないのだと。　

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