研修医とナースのための遠位側胃切除

手術をよどみなく進めるためには皆が手術の進行を理解していなくてはなりません。簡単ですが、書きとめてみました。どちらかといえば看護婦用です。研修医はさらに腹膜の解剖を理解しなくてはいけません。

術野の消毒

覆布をかける：外側からかけるのが原則

　　鉗子で固定：外れては絶対こまるものは糸針固定。布覆布は硬く針が通り難い。よって力が入るようにやや中央よりを把持させろ。

電メス、吸引管の設定。

１）       開腹：皮切から腹膜切開まで。ウンデガーゼ、開創器をかける。ケントと開創器はぶつからないようにかけるのでそのようにだすこと。開腹操作途中でコッヘルをかけているのは筋膜、つまり筋膜まで露出してからコッヘルでこれを保持し以後の操作をしている。

２）       腹腔内の検索、癒着の剥離。続いて脾臓の背面へ玉ガーゼを入れる。これにより脾臓が腹側に持ち上がり脾下極付近の操作が楽になり、脾臓損傷のリスクが軽減される。

３）       十二指腸の受動術：これは切除する十二指腸を受動するのではなく、十二指腸下降脚も含めて全体的に剥離受動し、B-1での再建をやりやすくする、吻合部への緊張を軽減することが最大の目的である。また大動脈周囲のリンパ節はこの操作により簡単に部分切除が可能で、よって進行例では大動脈周囲リンパ節転移の有無をチェックする目的で本操作を行うのである。

４）       大網および横行結腸間膜前葉の剥離：これは通常横行結腸間膜右よりから開始する。（ここが剥離しやすい）これは郭清が目的ではなく、bulsa omentalisにこぼれたと思われる癌細胞を一緒にとってくることが目的。よって胃亜全適では理論的に完全にはならない。ただこの操作で右胃大網動脈に到達しやすくなる。このあたりからすい臓近辺になり小出血が増えてくる。右胃大網動静脈を処理する。動脈は残るほうは２重に結紮する。２重目は刺通であることが多い。静脈は圧が低いので単結紮でよいが、太さによっては２重もあり得る。この際、膵臓前面で胃十二指腸動脈を同定しておく。また６番リンパ節の郭清を行いつつ十二指腸球部の大彎側の処理を行っていることになる。（電メス、モスキート鉗子での操作が多い）

５）       ついで胃遠位側小弯の処置を行う。（この前に次の６）が入る場合が諸星の場合はしばしばある）。ここはまず胃の小弯ぎりぎりで血管を処理していくが、これにより球部の周囲は組織が剥離されて十分ペッツがかかる状態になる。また左胃大網動静脈は一度末梢で結紮切離し操作がしやすいようにしておく。小ペッツで球部を切断する。消毒、胃断端にはガーゼをあてリスター患肢でとめておくことがしばしば。

６）       胃大彎側の処理：ここは大網と横行結腸間膜前葉を脾臓下極のレベルまで切除していくこととともに、左胃大網動静脈周囲のリンパ節郭清を行う操作である。本動脈の起始部が同定露出できれば郭清も完全となるが、多く慣習的にmassive ligationで操作が進む。その際脾臓損傷を避けようとしてしばしば医者が緊張している場面である。ペアンではさみ集ぞく結紮していくが、糸は2-0　もしくは1-0もあり得、短いと非常に結紮しづらい。（怒鳴られないように）

この操作により脾臓が背側に落ち、吻合予定部の処理が終わると胃大彎側の処理が郭清とともに終了したことになる。

７）       球部で切断されている遠位側胃を起こすように助手がもち上げている。　十二指腸断端を起こすと、すでに露出してある胃十二指腸動脈が見えるのでこれを露出するように剥離すると、肝動脈が見えてくる。続いて先に末梢側で切断されている右胃大網動脈の根部が見えるのでここで結紮し直す。ここから膵臓上縁の剥離―肝動脈の剥離露出をしながら５番８番と郭清していくが、今は１２aも２群扱いであるので郭清はここまで行う。ここは細かい血管が多く、人によってはちまちまと止血していかなければならない場面である。ここも医者が緊張する場面で、圧迫止血のガーゼはすぐに渡せるように。膵臓からの出血に対しては糸針止血もあり得る。また左胃静脈の確実な結紮が重要で医者はこの静脈を探そうとしている。この操作が順調に行くと左胃動脈の根部がでてくる。ここが７番リンパ節である。脾動脈近位側の郭清を行い、胃膵ヒダを切除すれば7-3番郭清は十分である。９までであれば8ｂも同時にとる層に最初から入ったほうがすっきりする。左胃動脈を露出して刺通結紮により２重に結紮処理する。

８）       続いて小網の処理を行うが。ここは３つに分けて考える。ひとつは小網の肝付着側でここはあまり血管はないが昔より結紮することが多い。その理由は左胃動脈より副肝動脈が起始しここを走行している可能性があるからである。ついで胃の小彎側よりだが、ここは前壁側と後壁側に分けて処理する。人差し指をその両者の間に入れてペアンで結紮していくことはよく知っていると思う。前壁側はきわめて単純で小彎側を伸ばしたい、つまり病変が結構上にあり下手をすると全摘になるというときは小さく血管だけ処理していく（つまりモスキートに3-0糸ということ：通常は2-0を鉗子につけてのはずだが--）。一方後壁側は少し解剖学的に複雑で、ここと先ほど剥離してきた5.8.7番のリンパ節と一続きにあるのである。胃をひっくり返したりしながら、また後胃動脈（脾動脈から分枝）を同定し、これを残すかどうか決定し、切除してくる、胃の側へ組織がついてしまえば前壁と同様の操作になる。結紮切離の操作が続く。十分大ペッツが切離予定部にかかるまで剥離する。

９）       ペンアを切離予定部にかける。（小彎側１本、大彎側２本）大ペッツをかけ切断。当然電気メス→消毒。摘出標本をあけ病理へ。ペッツ段端の小湾側はまずタバコで埋め、ついで3-0絹糸で段端を漿膜筋層で縫合し埋めていく。

１０）   B-1再建：まず自由度の低い十二指腸側に断端を腸セッシではさみカワルダンをかける。これにあわせるように胃側の遠位端にもカワルダンの相棒をかけて両者を止める。ハカマをひく。ALBERT-LEMBERTの場合：後壁漿膜筋層縫合から開始する。両サイドはあとから修正する必要が出てくるかもしれないので縛らないでおくことが多い。後壁の結節縫合が終わったら、まず修正のきかない十二指腸側を電気メスでペッツの部分のみ切除するようにして切開する。これにあわせて胃も同様に電メスでトリミングしながら切除切開する。途中ペッツ切りが必要。PDS両単針4-0で縫合を開始する。全層連続縫合で、途中片単針で固定している。縫合中は血液、腸液をぬぐうためゴミガーゼを使う。これはレ腺不透過ラインが入っていないので、一枚使ってはそとに捨てるようにしないとまずい。腹腔内に紛れたらまず解らない。そのつもりでばらして準備を。またPDSは針つきでおいておけ、補充の縫合を行うことあり。ALBERTが終わったら、カワルダンをはずし、前壁の結節漿膜筋層縫合を行う。Cf:縫合の操作は細かい。よってセッシは先のfineなものが欲しい。その他の操作でも細かいところは先端の細いfineなセッシでやりたいのだ。

１１）   止血の確認、腹腔内洗浄。ドレーンの挿入。まきガーゼの回収など。この時点ですでにガーゼ、機械のチェックを機械だしは指示すべき。横行結腸を肝内臓面から手術野を被覆するようにおく。小腸のねじれが無いことを確認する。

１２）   閉腹：ループ針による。上部数針は１号結節で行うことあり。感染防止からみると理にかなっていないが、確実に筋膜にかけるため行っている。

１３）   ドレーンの挿入：コッヘル。ペンローズ２本、スピッツメス、電気メス、長いコッヘル、固定の２−０糸針。　はじめのコッヘルはなぜ必要か、筋膜をひっぱり閉腹時の状態にしてから挿入しないとドレーンの走行が不自然となり、たとえば術後ドレーンの入れ替えが必要な場合うまくできなくなる。昔からやっていることだがきわめて重要なこと。

１４）   カウンターをかけるとは？：切離、剥離などの操作はすべてカウンターをかけて行うのだ。組織に緊張ができ操作が安全かつ的確になる。特に３次元的なカウンター（組織の重さも利用した）がとても有効。たとえば術者が皮切後コウピンで皮膚を持ったら、助手も必ずコウピンでもつ。これをいつもイメージしていることが機械出しにも必要。

１５）   操作手順をグループ化しさらにパターン化する。：これができれば操作の先読みができるのだ。

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